超声医学科医疗工作管理制度

（一）质控工作制度  

1. 质控小组组织架构

组长：科主任

副组长：科副主任

组员：各亚专业学组组长

2. 质控小组职责  

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，各临床医技科室要成立质量控制小组，科主任是科室质量的第一责任人。

① 医疗质量控制小组组长由科主任担任、副组长由副科主任和项目负责人担任。

② 按照医院全程医疗质量控制实施方案，结合科室医疗质量管理要求，负责本科室的医疗质量管理。

③ 开展科室质量教育，不断提高医师的质量安全意识；在科室实施全程医疗质量管理。

④ 定期组织本科室医师学习《医院医疗质量控制的相关要求和规定》；《科室医疗质量控制要求和各项核心制度》，强化医疗安全、医疗质量意识。

⑤ 加强本科室医师“三基三严”的学习训练，组织科室医师进行医学知识、专科发展前沿的相关学习，不断提高专业医疗技术水平。

⑥ 负责对科室医疗质量进行检查，重点按照医院医疗质量的相关要求和科室医疗质量监控管理方案，检查本科室各级医师的医疗文书书写、三级医师负责制度等核心制度的执行情况。

⑦ 对科室存在的医疗质量问题要查找原因，进行分析，针对科室医疗质量存在的问题和缺陷，研究改进对策，制定整改措施，对整改效果进行评价。

⑧ 每月召开科室小组会议，对科室医疗质量和医疗安全进行认真分析。

⑨ 参加医院医疗质量控制中心关于医疗质量的会议；收集、反映科室医疗质量问题；对医院医疗质量控制工作提出好的意见和建议。

3. 质控小组工作流程

(1)质控小组分工明确，管理责任明确到位，通力协作，全面保障医疗质量安全。

(2)严格执行超声医师日常接诊制度，处理临床工作中的常见和疑难诊疗问题。

(3)超声报告单须有检查医师及记录员姓名，报告单需经具有资质的医生审阅签名后发出。

(4) 规范存图，包括所有阳性及重要阴性图像。

(5)超声介入及超声造影等特殊检查，需患者或家属签署知情同意书。

(6)进行质量控制指标的统计及定期检查，对于存在的问题，查找原因、及时整改；

(7) 对疑难病例、典型病例，实行会诊讨论制度，并保存记录。

4. 质控指标（含非超声医学科的超声从业人员的诊疗质量控制）

指标一:超声医师日均承担工作量

指标二：超声仪器质检率

指标三：住院超声检查4h内完成率

指标四：超声危急值通报率

指标五：超声报告书写合格率

指标六：乳腺病变超声报告BI-RADS分类率

指标七：超声报告阳性率

指标八：胎儿重大致死性形畸形在超声筛查中的检出率

指标九：超声诊断符合率

指标十：乳腺癌超声诊断准确性

指标十一：超声介入相关主要并发症发生率

5. 质量与安全会议制度

（1）、质控小组每月至少一次举行质控小组会议，总结前期各项质量控制情况，及时发现问题，解决问题。

（2）、质控会议中要按质控条例的各项内容进行总结，对下一步工作提出指导意见。

（3）、质控会议对工作当中发现的事故差错进行讨论，做出相关处罚意见，并进行记录；

（4）、对医院质控检查作科室讨论，得出反馈意见，上报相关部门；并针对自查和医院检查反馈存在的问题提出整改计划和实施方案。

6. 质控考评奖罚制度

   制定全面考核标准，成立考核小组，每月对科室人员进行相关考核。考核内容包括：①诊断质量合格率（定性诊断符合率≥90%，病理诊断符合率≥70%）；②报告质量合格率（报告单填写齐全并有签名、检查部位准确、重要阳性病变无漏诊）；③预约及报告时间（预约时间内检查率100%）；④随访（每月随访50例，与临床诊断或手术进行对照）；⑤疑难病例讨论（每月不少于1次）；⑥会诊；⑦危急值报告；⑧不良事件上报；⑨设备的使用与管理。

7. 质控培训制度

（1）每年制定超声质控培训计划，包括课程设置、培训教师、培训内容、培训对象及培训时间；

（2）组织科室人员参加国家、省市级超声医学质控中心组织的培训、讲座等。

（二）日工作量建议

根据检查目的、要求、难易程度进行分类，即筛查、初诊、会诊，设定检查的工作量。

（1） 超声科单机日工作量应根据不同级别医院、不同职称、不同检查项目、不同病种以及疾病疑难复杂情况而设定：

腹部检查：  60人次/机/天； 血管检查：  60人次/机/天； 浅表器官：  80人次/机/天； 妇科检查：  60人次/机/天； 产科早孕：  60人次/机/天； 产科中、晚孕：   一级筛查：60人次/机/天； 二级及以上筛查：15人次/机/天

心脏检查：  60人次/机/天； 肌骨检查：  60人次/机/天； 床旁检查：  30人次/机/天； 重症超声：  10人次/机/天； 胃肠超声：  30人次/机/天； 儿科检查：  60人次/机/天；

（2）超声造影和介入性超声单机日工作量应根据不同病种、不同部位以及实际操作的难易程度而设定：

造影检查：  20人次/机/天； 介入穿刺：  30人次/机/天； 床旁介入：  20人次/机/天；

床旁造影：  5人次/机/天； 介入治疗：  30人次/机/天；

• 应急预案

1. 超声造影、超声介入不良反应及危急重症病人应急预案

1. 1. 超声诊疗前应对患者是否能接受诊疗进行评估。如属危重患者一般劝其暂停检查，如必须检查者，其临床科室应派医师到场。
   2. 如患者病情重应有医生在诊疗室陪同，在诊疗过程中，医师应做到详细询问病史，准确掌握生命体征，密切观察病情变化，如患者接受诊疗时出现意外，应立即停止检查，并投入抢救。
   3. 工作人员应在第一时间通知患者的经治医师和（或）急诊科值班医师，到场协助抢救。
   4. 超声科医生应具有初步的抢救知识，在专科医生到来前，应做到给患者吸氧，建立静脉通道，给予必要的抢救药品。
   5. 超声科备有氧气、吸痰管、抢救药品等急救设备。急救箱不准上锁。设专人保管抢救药品、器械，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。
   6. 抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部及分管院长。参加抢救人员应服从领导，准确完成各项工作。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
   7. 安排有权威的专门人员及时向病员家属讲明病情及预后，以期取得家属的配合，必要时请家属签字。
   8. 在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
   9. 在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，无法当时记录的，须在抢救结束后6小时内补记（落实到秒）。
   10. 抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。
   11. 抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析。
1. 超声诊治防疫预案
   1. 就诊环境进行严格分区分时管理，执行预约分时段就诊，隔位等候，专设孕妇，儿童，老人候诊区；诊区内严格一室一医一患；
   2. 设置专人负责监测体温，监督佩戴口罩，询问流行病学史（疫区旅行居住史，接触确诊患者史，接触疫区患者史，聚集活动史等）；
   3. 患者进医院大厅的首次安检之外，还要接受超声科的二次安检，让每位到达超声科就诊患者和疑似患者分流截流；
   4. 强化科室全员（医生，护士，文员，前台，保洁员）进行防护培训及考核，做好专业防护。 全员每天体温监测记录，保护患者，保护自己，保护同事和家人。 非工作时间自觉接受社会和医院疫情防控的相关管理，减少受感染机会
   5. 严格环境及物表消杀： 加强环境通风 ≥ 2 次 / 日，每次 30 分钟；当日诊疗活动结束后紫外线照射 1 小时 / 日；地面地垫洗手池含氯消毒剂消杀 ≥ 2 次 / 日；高频接触物表 75% 酒精消杀 ≥ 2 次 / 日； 诊疗设备设施严格防护操作：体表超声探头在每位患者使用前后用季铵盐类消毒液或湿巾消毒，必要时 75% 酒精消毒。腔内探头保护套隔离操作，必要时用戊二醛或过氧化氢浸泡消毒。超声主机，操作面板，线缆，工作者，键盘，鼠标等用含氯消毒剂擦拭消毒。当日诊疗结束紫外线整机消毒 ≥ 30 分钟。 医疗物品如床单枕套定期更换，破损或污染立即更换。
   6. 完善应急管理预案，如果发现疑似或确诊病例时，立即转出并严格执行终末消毒。

（四）危急值上报制度

1. 危急值项目（按照国家质控中心要求）

(1)外伤后腹腔积液,疑以肝脏、脾、肾等内脏器官破裂出血的危重症患者；

(2)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;

(3)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔；

(4)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快(>160次/min)或过慢(＜110次/min)；

(5)子宫破裂；

(6)胎盘早剥、前置胎盘并活动性出血;

(7)首次发现心功能减退(LVEF<35%)；

(8)心包积液合并心包填塞;

(9)主动脉夹层动脉瘤;

(10)主动脉瘤破裂;

(11)心脏破裂；

(12)心脏游离血栓;

(13)急性上下肢动脉栓塞；

(14)瓣膜置换术后卡瓣;

(15)睾丸扭转。危急值上报流程

仔细核对检查报告并签字—通知患者所在临床科室——登记记录——临床科室采取相应诊治措施。

（五）超声报告管理制度

1. 报告单书写基本要求、规范

超声报告应尽量客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2. 报告单审核签发制度（无资质医务人员不能出具超声诊断报告）

（1）实行报告登记制度。详细记载患者姓名、年龄、性别、检查费用、检查项目、当日检查人数以及患者所在科室（住院患者记录住院号）。

（2）实行存档制度。把每一个患者的检查报告存入超声工作站，以备会诊、随访使用。

（3）上级医师对下级医师的报告进行审核制度。上级医师有权利和义务对下级医师进行报告审核。

（4）报告一律进行打印。

（5）报告必须有检查医生的签名和印章。

（6）独立从事临床超声诊疗的医师应具备以下条件:①取得《医 师资格证书》和《医师执业证书》(执业范围应为医学影像和放射治疗专业)；②经国家或省级卫生行政部门超声医学相关理论和专业技能培训并考核合格或取得住院医师规范化培训证书。

（7）从事介入超声的医师应符合以下条件:①具备主治或主治医师以上超声影像专业技术职务任职资格;②有3年以上临床超声诊疗工作经验③.经过国家或省级卫生行政部门介入超声相关理论和专业技能培训并考核合格。

（六）超声影像资料管理制度

1. 超声影像及报告存储设备和系统

(1)系统必须充分利用医院现有资源，根据医院发展设计实方案。

系统不依赖或绑定特定的数据库管理系统，体现临床医疗信息的独立有效性。

(2) 系统所用存储等设备应可以接入医院现有网络中，实现HIS、EMR、LIS、PACS系统数据互联交互。

(3)系统应具备接入医院现有HIS、电子病历、PACS系统、门诊分诊系统的接口，并保证对接正常进行，从而达到临床医护人员可以检索、查阅超声检查项目的图像与报告的目的。

(4)系统能够实现网络和本地单机两种使用方式，在特殊情况下，如网络故障等问题时，能够及时切换，保证超声科诊疗工作的正常运行。

(5)必须保证系统中的数据安全，保证系统中的数据不被非法阅读、篡改，确保非法用户不能进入本系统。

(6)系统能够把超声报告转换成标准化图文报告，并保证医院现有数据能够完整存储，包括图像和报告内容，作为原始数据，满足临床的调阅、教学需求。

(7)系统能够支持召回管理功能，对于发布后的超声报告具备召回修改的功能。

2. 超声影像及报告存储标准
   1. 1. 超声预约登记
         • 能够自动获取HIS系统中患者相关信息，包括基本信息、诊断信息、检查部位、检查项目、交费信息等。
         • 能够支持刷就诊卡、扫条形码、输入就诊号/住院号等方式获取病人上述相关信息，并进行登记预约。
         • 特殊情况下，支持手工录入登记功能，如医院部分不支持的电子申请单的项目。手工登记时，支持超声检查单项目点选功能，减少文字输入。
         • 具有自动生成患者检查单号的功能，一个单号对应一个检查，在登记预约时生成，与HIS系统中患者ID进行绑定，建立——对应关系，便于管理。
         • 设置超声系统漏费控制，规定未预约登记的患者无法生成超声报告。
         • 预约超声检查时，能够精细至每个设备，每天某一时间段。患者预约后自动进入检查室排列队伍，等候检查。
         • 允许同一患者多个检查单、多个部位同时预约登记，并自动生成多个单号。此类患者在排队是进行组合排列。
         • 允许特殊情况下，患者优先登记，如急诊。同时，可以对已经安排预约登记的检查单进行修改和取消等操作，支持指定医生、占位等方式的排队预约；
         • 可以查询检索患者预约、登记、检查、完成报告等相关情况。
         • 支持自动预约登记功能。通过相关设备终端进行自助预约登记。并针对有特殊需求的检查，设置提醒功能，提醒患者检查前注意事项。

（2）超声工作站

① 支持视频图像采集方式和DICOM图像采集方式，包括静态图像采集和动态图像采集，兼顾两种采集

② 允许采集多幅静态图像，采集的图像及时传输至工作站屏幕，支持多种图像存储格式。

③ 同步显示超声设备屏幕上的动态视频信号，采集动态图像时，不限制采集时间，同时支持在视频文件中截取静态图像完成报告。

④ 支持对采集影像的二次标记、测量及文字标注。具备部分超声测量工具，如长度、面积、角度等；具备直线、文字的标注功能。

⑤ 支持各种超声视频接口，满足医院现有超声仪器的接入。

⑥ 支持超声设备的DICOM通讯，包括存储、传送、接收和检索。

支持异步图像采集，医生编写上一位患者报告时，不影响当前图像采集。

⑦ 超声工作站在完成报告审核打印时，将报告文件同步转换为符合DICOM标准格式的图文报告和图片格式，回传至指定服务器中，临床医师通过系统调阅患者超声检查报告。

⑧ 支持统计不同医生在固定时间内的工作量；统计各检查部位的数量；统计各个部位的检查次数和所产生的检查费用，并合计等；支持统计相关工

⑨ 提供多种条件的病历检索功能，如姓名、性别、医生工号等单个或多种条件组合查询。

⑩ 支持诊断结果、阴/阳性率、病案关键词，结论与描述关键词等检索功能。

3. 超声影像及报告管理

（1）超声影像资料是医疗、教学、科研的重要资料，是医疗争议中“举证倒置”的原始证据资料。保护超声影像资料的完好和保持管理好影像资料档案是相关科室全体人员应负有的责任。

（2）保存的超声影像资料应图像清晰、临床资料完整，若有典型、疑难病例资料则应作为教学资料保存。

（3）严禁直接修改原始数据。一旦误操作删除影像资料时，应及时通知科内其他人员，尽量补救，切记刻意隐瞒。

（4）超声影像资料应统一分类编号，分类储存、备份，建立相应的医学影像资料索引系统。

（5）相关科室内应建立相应的医学影像资料借阅制度，并严格执行。资料外外借过程中发生影像资料丢失或泄漏患者隐私等，造成的后果由借阅方负责。未办理借阅手续而借出影像资料者，产生的后果由借出者负责。

1. • 超声医学科医疗安全相关制度
1. 感染控制制度；

（1）超声工作室应配备高效灭菌灯或紫外线灯，应安装排气风扇，以保证空气流通。

（2）超声工作室必须每天消毒，床单一人一换。

（3）探头建议使用隔离护套并且使用消毒耦合剂，避免交叉感染。

（4）必须严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。消毒液要定期更换，防止失效。

（5）定期对空气、探头等作细菌培养检测。

2. 不良事件预防和上报制度

（1）不良事件内容

① 医疗行为引发的相关损伤

② 器械引发的损伤

③ 药品不良反应

④ 用药差错

⑤ 超声造影不良反应

（2）预防和上报制度

① 发生不良事件时，应及时按照医院相关管理部门要求进行上报；

② 科室对不良事件相关人员、时间、内容等记录备案，并组织科室人员进行原因分析，提出整改方案及处理措施。

3. 保护患者隐私权制度；

坚持“以人为本”的理念，最大限度地满足其治病以外的要求，使其拥有温馨感、亲情感和安全感。

（1） 尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私。

（2） 以“病人为中心”、以“健康为中心”，尊重其人格权和隐私权。

（3） 对待患者要做到语言文明、仪表文明、举止文明。

（4） 严禁对患者的个人隐私进行不当使用、披露、宣扬、威胁。

（5） 与医疗不具有直接的联系，但需经过患者或其家属明示同意后方可了解与患者疾病有关的隐私。

（6） 男医生为女性患者做检查时，须有女性医生或护士在场。

（7） 单位集体体检涉及个人隐私的相关材料上交体检中心或体检单位领导。

4. 病例随访制度

（1）建立病例随访记录档案。

（2） 根据病情不同每日、每周、每月进行病例随访。

（3） 查看相关其他辅助检查结果（检验、放射科结果等）。

（4） 对照不同时期的超声检查结果。

（5）详阅手术记录，比较术前超声结果与术中情况及术后病理结果的符合及偏差情况。

（6）对有价值的病例，留存联系方式，行出院后跟踪随访。

5. 疑难病例会诊及讨论制度

（1）建立会诊记录档案。

（2）对疑难病例、少见病例请示上级医师及主任进行会诊。

（3）提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，以进一步明确和统一诊疗意见。

（4）详细记录上级会诊医生的意见并存档。

（5）疑难病例讨论可在科室单独举行或邀请相关临床科室及医疗机构人员参加，也可举行多学科联合讨论。

6. 接诊、登记制度

（1）超声检查根据疾病、检查部位要求，划出正确的价格。对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。

（2）为超声检查患者预约检查时间。并做好检查前空腹、憋尿等准备工作。

（3）核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查部位及核实收费，编写号码并登记或将所有资料输入电脑。

（4）对申请介入超声患者，详细交待检查前准备事项，正确登记编号，以利保管。

（5）每天整理当天的超声检查申请单及报告单等资料，并存放保管。

（6）坚守岗位，主动、热情、耐心接待前天检查的患者，有问必答，树立超声科良好窗口形象。

7. 差错事故登记及处理制度

（1）严格按照超声规范诊疗流程进行，杜绝或减少差错事故的发生；

（2）及时进行医疗差错事故登记，实事求是详细记录事故发生的时间、地点、具体情况、处理方法等情况，保管差错事故登记本；

（3）应及时上报医院相关管理部门并积极采取应对措施，以减少或消除不良后果；

（4）对已发生的医疗差错事故，按照相关处理规定执行；

（5）组织当事人及医务人员进行差错事故原因分析，并提出防范整改措施。

8. 急诊及床旁病人超声检查制度

（1）全年提供24小时急诊超声服务。急诊值班医生由本院医生担任，全天接诊，随到随诊；随叫随到；

（2）值班医生接到急诊超声申请单或电话后，需立即出诊检查， 力争20分钟之内携设备到达；

（3）需超声检查的急症患者，需相关科室主管医师陪同；申请单需注明“急诊”字样，优先安排就诊；

（4）报告单需注明患者姓名、性别、年龄、检查时间，并在1小时内出具报告；

（5）认真做好登记及查对。

（6）疑难病例及时请示坐班医生会诊。